泉州市医疗保障管理局关于进一步提升基本医保服务工作水平的通知

市医疗保障基金管理中心，各县（市、区）医保管理部，泉州台商投资区医保管理部，各定点医疗机构:

为进一步贯彻落实国务院和省、市“放管服”改革以及简政放权工作要求，解决好基本医保服务 “最后一公里”问题，切实“为群众办好事、让群众好办事”，进一步提升基本医保异地就医、特殊门诊、生育保险产前登记等服务工作水平。经研究，决定对我市城镇职工、城乡居民基本医保服务工作进行提升和优化。现将有关事项通知如下：

一、推进异地就医实时结算工作

根据《福建省医疗保障管理委员会办公室转发关于限时将城乡居民纳入跨省异地就医直接结算系统的紧急通知》（闽医保办〔2017〕75号）精神，除需外伤认定和生育保险之外，参保城镇职工、城乡居民在福建省内联网医疗机构住院的，可直接持社会保障卡住院刷卡实时结算；参保城镇职工在全国医保联网医疗机构、城乡居民在全国医保联网公立医疗机构住院的，经向所属县（市、区）和台商投资区医保管理部备案登记后，可直接持社会保障卡刷卡结算。对于外出经商务工人群要按照《泉州市医疗保障管理局 泉州市工商业联合会关于印发<泉州市城乡居民基本医保流动人群异地就医费用双向代结报服务工作实施方案>的通知》（泉医保〔2017〕69号）规定，进一步利用异地商会设立医保代结报服务站，推行城乡居民基本医保异地代结报工作。

二、优化门诊特殊病种管理和服务

（一）门诊特殊病种转外治疗管理

1.对异地安置的退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作的人员和异地转诊的人员，经向所属县（市、区）和台商投资区医保管理部备案登记后，可申请门诊特殊病种转外治疗。

2.城镇职工和城乡居民基本医保门诊特殊病种转外后，只能指定1家（重性精神病、结核病规范治疗、苯丙酮尿症等特殊病种可以指定2家）二级及以上定点公立医院，同时在泉州市统筹区内同一病种的特殊门诊定点医院自动予以取消。特殊病种定点医院一年只允许变更一次。

3.参保城镇职工（实施“厦漳泉同城化”和退休异地安置及异地工作对象除外）、城乡居民经备案发生在泉州市统筹区外的定点医院产生的门诊特殊病种医疗费用，要携带相关报销材料到所属县（市、区）和台商投资区医保管理部，采用手工方式审核报销。

4.手工报销截止时间为次年11月30日。报销材料包括：社会保障卡、门诊发票、门诊病历、门诊特殊病种登记证原件与复印件、门诊费用明细清单等，还需提供患者本人银行卡复印件及代办人身份证复印件。

5.城镇职工和城乡居民基本医保门诊特殊病种转外治疗报销政策按照城镇职工和城乡居民基本医保有关转外管理报销政策执行，其中城镇职工按泉州市统筹内可报销额度的92%、城乡居民医保按泉州市统筹内可报销额度的80%进行报销。

（二）取消“两高”门诊特殊病种延期手续

确诊“高血压”和“糖尿病”门诊特殊病种，在泉州市统筹区内定点医院治疗的患者，实行治疗终身制，每年无需办理延期手续。

三、生育保险靠前服务

（一）从2018年3月1日起，将生育保险产前登记业务经办网点扩大到驻医院各医保服务站。我市生育保险参保职工在分娩、妊娠终止、实施计划生育手术住院前，可持本人社会保障卡原件、标明预产期的诊断证明书（由医生开具，加盖疾病诊断证明专用章）、结婚证原件、复印件、生育服务证原件复印件或一、二孩登记表原件复印件（如流产需提供《孕14周以上终止妊娠手术审批表》或产前诊断技术机构出具不宜继续妊娠的医学诊断证明）等相关材料，到医院医保服务站或泉州市各级医保经办机构办理产前登记手续。医院医保服务站或泉州市各级医保经办机构要认真做好生育保险参保职工有效银行账户和联系电话等信息登记工作。

（二）市医疗保障基金管理中心要做好生育保险信息系统的改造工作，在2018年2月底前完成我市生育保险待遇（含生育医疗费用待遇和生育津贴待遇）的社会化发放工作。参保职工生育保险待遇直接发放至参保职工社保卡的银行账户或本人其他有效银行账户。

四、不定期受理公益性村卫生所定点申请

对实行乡村卫生服务人、财、物一体化管理并承担国家基本药物制度和基本公共卫生服务的公益性村卫生所，不定期受理医保定点准入申请。各县（市、区）和台商投资区医保管理部要及时将审核合格的村卫生所纳入定点协议管理，开通城乡居民普通门诊统筹基本医保终端服务。

五、工作要求

（一）高度重视，认真组织实施。要进一步高度重视，加强组织领导，靠前服务，主动服务，确保医保服务便民利民举措落到实处。

（二）加强监管，确保基金安全。要切实加强定点医疗机构协议管理工作，落实定点医疗机构“三函两牌”常态化监管和医保“八不准”规定，确保医疗机构提供规范的医保服务，确保医疗保障基金安全运行。

（三）强化服务，落实系统改造。要立即行动，统筹规划，按照我局统一要求，逐一梳理工作进度和存在的问题，想方设法予以破解，提升服务水平。市医疗保障基金管理中心要抓紧落实医保信息系统改造建设，提升信息化服务水平。

（四）加强宣传，提高群众知晓率。要依托各种媒体和微信公众号，加强医保便民举措的宣传，引导群众享受医保改革的红利和合理预期，提高参保群众知晓率。

    本通知除生育保险外，其余规定自2018年1月1日起开始实行。